Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2014 bei den mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebsstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

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Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Die Identifikationsnummer verbleibt im Krankenhaus und wird nicht an die LQS oder das AQUA-Institut übermittelt.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2014 bis zum 10.01.2014
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2014 bis zum 20.01.2014
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2014, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2014

Eine Cholestase liegt vor bei:

Ikterus und/oder dunklem Urin

und/oder hellem Stuhl.

Hier ist die Angabe einzutragen, ob ein Gallenstein nachgewiesen wurde oder nicht. Wenn ja, sind die weiteren Fragen zu beantworten.

Wenn ein Gallenstein nicht sicher nachgewiesen wurde, entfallen die Angaben zu den Datenfeldern "Röntgen" bis "Sonstige".

Anmerkung zur Diagnostik:

Diese Angaben sind unabhängig vom Ort der Durchführung: hier können sowohl Befunde von selbst durchgeführten wie auch mitgebrachte Vorbefunde angegeben werden.

Wenn die Diagnostik mittels ERCP erfolgte, ist anzugeben, ob gleichzeitig eine endoskopische Steinentfernung vorgenommen wurde oder nicht.

Hier angeben, ob akute Entzündungszeichen vorliegen.

Wenn ja, dann sind weitere Fragen zu beantworten.

Wenn nein, entfallen die Angaben zu den Datenfeldern "klinischen Befund" bis "Sonographie".

Hierunter wird der vom untersuchenden Arzt erhobene körperliche Befund verstanden.

Anstieg der Leukozyten über 12. 000 Zellen/µl

Hier ist anzugeben, ob nach sonografischer Untersuchung Entzündungszeichen der Gallenblase vorliegen.

Hier Eintrag, ob eine Abflussstörung der Galle in den extrahepatischen Gallengängen vorliegt (z. B. durch Choledochusstein, Cholangitis, Pankreastumoren). Wenn ja, dann weitere Angaben unter "Abklärung erfolgt" bis "Sonstige"

Hier ist auch dann "ja" einzutragen, wenn die Abklärung bereits ambulant oder in einer anderen Abteilung erfolgte.

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Die Einstufung nach ASA-Klassifikation sollte in Abstimmung zwischen den Chirurgen und den Anästhesisten erfolgen.

OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) verwendet werden.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2015 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2014 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2014 aufgenommen worden ist.

Mit NOTES/NOS sind lediglich Eingriffe durch natürliche Körperöffnungen gemeint. Eingriffe über einen transumbilikalen Zugang bzw. durch die Bauchdecke sind hier nicht zu dokumentieren.

Hier ist anzugeben, über welchen Zugang der Eingriff mittels NOTES/NOS-Technik durchgeführt wurde.

Hier inbegriffen sind auch Polypen sowie Sludge als Sonderfall der Stauung.

Hier inbegriffen sind auch Polypen sowie Sludge als Sonderfall der Stauung.

Es ist sowohl die freie als auch die gedeckte Gallenblasenperforation zu dokumentieren, nicht aber eine iatrogen verursachte Gallenblasenperforation.

Angaben ob ein histologischer Befund vorliegt oder postoperativ veranlasst wurde

Hier sind Komplikationen anzugeben, die auf den Eingriff zurückzuführen sind und die behandlungsbedürftig sind z. B. mit erneuter Operation oder endoskopischer Intervention.

Zu dokumentieren sind nur Residualsteine, die prä- oder intraoperativ nicht diagnostiziert wurden.

Angabe der allgemeinen postoperativen Komplikation (Abgrenzung zu den chirurgischen Komplikationen).
Wenn die Frage mit "1 = Ja" beantwortet worden ist, ist mindestens eine der folgenden Komplikationen anzugeben: Pneumonie, kardiovaskuläre Komplikation(en), tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose, Lungenembolie, Harnwegsinfektion, sonstige

Pneumoniekriterien nach CDC Es muss einem der folgenden Kriterien entsprechen:

1. Rasselgeräusche bei der Auskultation oder Dämpfung bei Perkussion während der Untersuchung des Thorax und eines der folgenden Kriterien:

- Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums.
- Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert.
- Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe.

2. Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt neues oder progressives Infiltrat, Verdichtung, Kavitation oder pleuralen Erguss und eines der folgenden Kriterien:

- Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums.
- Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert.
- Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe. Isolierung eines Virus oder Ermittlung von viralem Antigen
in Atemwegsekreten. Diagnostischer Einzelantikörper- Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) für den Krankheitserreger in wiederholten Serumproben. Histopathologischer Nachweis einer Pneumonie.

Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös, interventionell)

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose

Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose

Symptomatische Harnweginfektion (Kriterien der CDC)

muss eines der folgenden Kriterien erfüllen:

1. Eines der folgenden: Fieber (> 38°C), Harndrang, Häufigkeit, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eine Urinkultur von > 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Arten von Mikroorganismen.

2. Zwei der folgenden: Fieber (> 38°C), Harndrang, Häufigkeit, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eines der folgenden Anzeichen:

• Harnteststreifen für Leukozytenesterase und/ oder Nitrat positiv
• Pyurie (> 10 Leukozyten/ml oder > 3 Leukozyten/Gesichtsfeld bei 1.000facher Vergrößerung im nicht-zentrifugierten Urin)
• Bei Gram-Färbung einer nicht-zentrifugierten Urinprobe Nachweis von Mikroorganismen
• zwei Urinkulturen mit wiederholter Isolierung des gleichen Uropathogens mit > 10² koloniebildende Einheiten (KBE)/ml Urin im Katheterurin
• Urinkultur mit < 105 KBE/ml Urin einzelner Uropathogene bei Patienten, die mit der entsprechenden antimikrobiellen Therapie behandelt werden
• Diagnose des Arztes

Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie.

z. B. AV-Fistel, Aneurysma spurium, Nervenläsion

Reinterventionen sind Folgeeingriffe wegen Komplikationen des Primäreingriffs. Die  prä- bzw. intraoperativ geplante interventionelle ERCP (endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie) ist an dieser Stelle nicht zu dokumentieren. Ansonsten ist jede Wiedereröffnung einer Körperhöhle als Reeingriff zu werten. Die Punktion eines subkutanen oder epifaszialen Hämatoms ist nicht als Reintervention zu klassifizieren. Bei erfolgter Reintervention ist die Operationstechnik anzugeben.  

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2014 bis zum 10.01.2014
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2014 bis zum 20.01.2014
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2014, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2014

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2015 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2014 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2014 aufgenommen worden ist.